Ana içeriğe atla

Sezaryen sonrası vajinal doğum (VBAC) ve komplikasyonları

Kadın Hastalıkları ve Doğum stajındaki seminer sunumumun konusu sezaryen sonrası vajinal doğum olmuştur.

Hazırlayan: Fatih Mehmet Kaya, Dönem 5 öğrencisi
Kaynaklar: Çeşitli

Sezaryen sonrası gebelikte iki ana metod ile doğum planlanabilir: Sezaryen kesinin elektif tekrarı (ERCS), Sezaryen sonrası vajinal doğum (VBAC)
E.B. Cragin'in 1916'da söylediği "Bir kere sezaryen, her zaman sezaryen" sözü uzun yıllar bir diktum olarak kalmıştır.

Giriş


A.B.D.’de 2000’de ulusal hedef Tekrar sezaryeni %3 azaltmak, VBAC oranını %35 artırmak
Fakat daha fazla VBAC yapıldıkça komplikasyonların sıklığı da artmıştır. Maternal ve fetal ölüme neden olan uterin rüptür kadar bir obstetrik katastrofi yok gibidir. Sezaryenden sonra vajinal doğum (SSVD-VBAC) ilkin 1923’te Schell tarafından kaydedilmiştir. (başarılı, 34 infant:23 anne)
Travay denemesi (TOLAC) başarı oranı %50-%86 arasında değişmektedir. Kararı hasta ve hekim beraberce almalı.

Ön gereklilikler

Önceki C/S için ekstensiyonsuz bir alt segment transvers insizyon
Bir önceki sezaryen endikasyonu nedeni hâlin artık olmaması
Sefalik prezantasyon
CPD olmamalı.
Daha önce uterin rüptür olmuş olmamalı
Normal travay ve doğum bekleniyorsa
Medikal ve obstetrik komplikasyonların olmaması
Hazırda kan, operatif imkanlar ve anestezinin bulunması
Hastanın riskleri anlaması ve kabul etmesi

ACOG’a göre başarı olasılığını azaltan hâller

Sabık iki sezaryen kesi
Şüpheli fetal makrozomi (>4500 gram ağırlık)
40 haftayı geçmiş gestasyon
İkiz gestasyon
Önceki aşağı vertikal veya bilinmeyen insizyon
Daha önce geçirilmiş sezaryen kesiler
Önceki sezaryen kesiler iki veya daha fazla ise VBAC için uygunluk azalmaktadır.
Royal College of Obstetricians and Gynaecologists’e göre, gebe iki komplike olmamış sezaryen geçirmiş olsa dahi, kontrendikasyon da yoksa VBAC için uygundur.

Kontrendikasyonlar

Birden fazla sezaryen geçirmiş olmak
Önceki C/S fundal ya da alt segment vertikal insizyon ya da T-şekilli ekstensiyon
Önceki histerotomi ya da myomektomi
Uterin rüptür
Bilinmeyen insizyon
Anormal prezantasyon
Plasenta previa
Kontrakte pelvis-disproporsiyon
Tekrar sezaryen endikasyonu olması
Hazırda kan transfüzyon materyali bulunmaması ya da hastanın reddi
Hastanın vajinal doğumu reddetmesi

Komplike gebelikler ve VBAC

Klinisyenler postterm, ikiz, makrozomik, antepartum ölü doğum veya maternal yaşın >40 olması halinde VBAC’in güvenliliği ve etkinliği hakkında kesinlik olmadığının farkında olmalıdırlar.
Preterm gebe kadınlar planlı preterm VBAC ile planlı term VBAC başarı oranlarının birbirine yakın olduğu ama daha az uterin rüptür riski olduğu hakkında bilgilendirilmelidirler.

İkiz?

İki fetusun olması başarılı bir VBAC şansını azaltmaktadır.
Ancak önde gelen fetusun sefalik prezantasyonda olması ve sezaryen için başka bir kontrendikasyonun olmaması VBAC için uygundur.

VBAC skoru

Başvuru Bishop skoru
Yaş
Önceki sezaryen endikasyonu
Beden Kitle İndeksi (BKİ-BMI)
Önceki vajinal doğum

>16 ise başarı oranı >%85
10 ise %49

VBAC ile ERCS’nin karşılaştırmalı risk ve yararları

Başarılı bir VBAC daha az komplikasyona neden olur, bu nedenle VBAC’in başarılı veya başarısız olma olasılığı doğum şeklini belirlemede mühim bir noktadır. VBAC yaklaşık 1/200 (%0.5) uterin rüptür riski ile ilişkilidir. VBAC ile bağlantılı doğum-ilişkili perinatal ölüm oldukça düşüktür ve nullipar doğuran kadınlarınki ile karşılaştırılabilirdir. ERCS gelecekteki gebeliklerde plasenta previa ve/veya accreta riskini ve pelvik adhezyon riskini hafifçe artırır. ERCS 39. haftadan önce uygulandığında neonatal respiratuvar morbidite riskini hafif artırır. Antenatal kortikosteroidlerin preoperatif uygulanması bu riski azaltır.

VBAC başarısı?

Planlanmış VBAC’in başarı oranı %72-75 arasında değişmektedir.
Evvelki vajinal doğumlar, özellikle de evvelki VBAC, bu oranı artırmaktadır (%85-90)
Evvelki vajinal doğum ayrıca bağımsız olarak uterin rüptür riskinin daha az olması ile bağlantılıdır.
VBAC’in intrapartum yönetimi
Uygun ekip/ iyi ekipman, devamlı intrapartum bakım, sezaryen ve ileri neonatal resusitasyon olanaklarının bulunması, Planlanmamış travay ve evvelki sezaryen hikayesi halinde tecrübeli bir obstetrisyen VBAC fizibilitesinin belirlenmesi, Epidural analjezi kontrendike değilse de travayda ağrı tedavisine olan ihtiyacın artması uterin rüptürü düşündürmeli. Devamlı elektronik fetal monitorizasyon, regüler uterin kontraksiyonların ortaya çıkışından itibaren başlatılmalı.

VBAC’te travay indüksiyonu/augmentasyonu

Spontan VBAC ile karşılaştırıldığında uterin rüptür riskinde 2-3 kat artış olur.
Tecrübeli obstetrisyen şunları göz önünde bulundurmalıdır:
Travayın indüksiyonu kararı
İndüksiyonun metodu kararı
Travayın oksitosin ile augmentasyon kararı
Serivajinal muayenenin zaman intervalleri
VBAC’e devam etmemeyi gerektirecek seçilmiş ilerleme parametreleri
Klinisyenler amniyotomi ve Foley kateter gibi mekanik metodlar ile travay indüksiyonunun, prostaglandinler ile olanından daha az skar rüptürü riski taşıdığının farkında olmalı.

VBAC yönetimi

Travayın başlangıcının spontan olması idealdir.
Kadın hastaneye gelmelidir:
Travayın başladığını düşünüyorsa
Membranlar rüptüre olmuşsa
Vajinal kanama varsa
Hastanede
Maternofetal durum evalüe edilir.
IV infüzyon
Kan hazır edilir.
Elektronik fetal monitorizasyon
Travayda
Fetal kalp monitorizasyonu
Uterin kontraksiyonlar elle veya elektronik olarak sürekli değerlendirilir. İntrauterin basınç kateteri düşünülebilir.
Maternal vital bulgular her 15 dakikada bir kontrol edilmelidir.
Gebe terk edilmemelidir.
Hekim travay katını terk etmemeli.
Travay normal olarak ilerlemeli.
Oksitosin stimülasyon için kontrendike olmasa da dikkatle kullanılmalıdır. Prostaglandinler ile ilgili yeterli güvenlilik kanıtı yoktur.
Travay indüksiyonu endike ise amniyotomi ve Foley kateterleri (mekanik yöntemler) tercihan uygundur.
Misoprostol servikal olgunlaştırmada kontrendikedir.
Epidural bloğun rüptür semptomlarını maskelediği kanıtlanmamıştır. Gerekirse kullanılmalıdır.
Doğum spontan veya alçak forseps veya vakum ile olabilir. Zor vajinal operasyonlar kontrendikedir.
Doğumdan sonra eğer o yönde bir semptom veya bulgu varsa uterin kavite keşfedilmelidir.

Travayı bırakarak sezaryene geçiş endikasyonları

İlerlemenin aresti
Atipik-anormal fetal kalp paterni
Dehisans veya rüptür şüphesi

Maternal komplikasyonlar

Uterin rüptür
Uterin dehisans
Histerektomi
Tromboemboli
Hemoraji
Transfüzyon ihtiyacı ve kan ürünü transfüzyon reaksiyonu
Viskus hasarı (bağırsak, mesane, üreter)
Endometrit
Maternal ölüm

Fetal komplikasyonlar

Term perinatal mortalite
Term doğum ilişkili perinatal ölüm
Neonatal respiratuvar morbidite
Hipoksik iskemik ensefalopati (HIE)
Gelişim geriliği
Serebral palsi

Uterin rüptür

Myometriyal duvarın integritesinin bozulmasıdır.
Katastrofik bir durum.
İnkomplet rüptür, peritonun halen intakt olduğu durumdur. Dehisans da denir. fetal membranlar intakttır.
Komplet rüptür ise uterin içeriğin peritoneal kaviteye veya geniş ligamente (lig. latum uteri) döküldüğü durumlardır.

Uterin rüptür ve VBAC

%0.2-%1.5 risk
Vertikal veya T-şekilli insizyonda artan risk
Maternal ölüm oranları düşük
Perinatal mortalite %0.02-%0.58

Uterin rüptür


Risk faktörleri

En sık risk faktörü evvelki sezaryen kesi skarıdır. Özellikle gelişmiş ülkelerde başlıca risktir.
Myomektomi
Travay augmentasyonu-(oksitosin veya prostaglandinler ile)
Yüksek parite
Travma
Komplike travay

Uterin rüptür riski

VBAC için uterin rüptür riski 22-74/10000’dir.
İntrapartum ve postpartum ateş geçiren kadınların planlı VBAC travayında uterin rüptür riskinin arttığı ile ilgili sınırlı da olsa bir kanıt vardır.
Semptomları ve bulguları
Karın ağrısı-hassasiyet: ağrı şiddetli olmak zorunda değildir. Bir kontraksiyonun zirvesinde aniden olabilir.
Göğüs ağrısı: diyafragma altında biriken kanın bu kası irritasyonu ile olur
Hipovolemik şok-hipotansiyon, taşikardi, taşipne, solukluk, soğuk cilt, anksiyete
Fetal: NST’de geç deselerasyonlar, azalmış varyabilite, taşikardi, bradikardi
Uterin kontraksiyonlar durabilir, FKA (-) olabilir.
Uterusun dışında fetusun palpasyonu: büyük komplet rüptürlerde olur. Fetus bu aşamada muhtemelen ölüdür.

Uterin rüptür tedavisi

Resüsitasyon
Hipovolemi tedavisi, kan transfüzyonu
Acil laparotomi-acil sezaryen
Geniş spektrumlu antibiyotikler
Sefalosporin + Metronidazol
Hastanın kondisyonuna göre
Rüptür onarımı
Histerektomi

Yorumlar

Bu blogdaki popüler yayınlar

Fizyoloji laboratuvarı- Kurbağa deneyleri

Kurbağanın deserebre edilmesi ve sonra da spinal kurbağa elde edilmesi, tıp fakültelerinde gösterilen klasik bir deney olup Merkezi Sinir Sistemi'nin fizyolojik işlevlerini anlamamıza yardımcı olur. Burada kalp atımları değerlendiriliyor. Deneyde deserebre ve spinal kurbağanın davranışları ve fizyolojik durumu gösterildi. Kurbağanın gözlerini birleştiren bir çizginin hemen arkasından kesilerek deserebre kurbağa elde edilir. Kurbağanın -zıplayabildiği, -suda yüzebildiği, -suya ters bırakılınca düz konuma geçebildiği görülür. Bir nevi kulak işlevi gören Timpanik zarın hizasından kesilince spinal kurbağa elde edilir. Kurbağanın geriye kalan vücudu kısa süreli spinal şoktan sonra istemsizce çekme refleksleri ni yerine getirebilirken geriye kalan (yukarıda bahsettiğimiz) davranışlar ve hareketler artık yapılamamaktadır. Daha sonra hala çalışmakta olan kalbin atımları şematik olarak bilgisayar ortamında izlendi. Ekstrasistolik kalp atımları görüldü.

Puberte prekoks

HAZIRLAYAN:  Fatih Mehmet Kaya  (lütfen izin almaksızın yazımı kullanmayınız!!) ÖNEMLİ NOT!!: BU BİR HASTA BİLGİLENDİRME YAZISI DEĞİLDİR!!! Bir  ders proje sunumu  olarak intörn doktor iken tarafımca  akademik amaçlar la hazırlanmıştır. Burada yazılanlarla ilgili bir sorumluluk kabul olunamaz. Sunum planı Normal puberte ve hormonal kontrol Puberte evreleri ve Tanner klasifikasyonu Erken puberte (puberte prekoks), çeşitleri, etyolojisi GnRH bağımlı puberte prekoks ve tedavisi GnRH bağımlı olmayan puberte prekoks ve tedavisi Giriş: Hormonal kontrol Hipotalamik GnRH pülsleri pitüiter gonadotropinlerin sekresyonunu sağlar. Ultrasensitif gonadotropin çalışmaları, puberteden önce LH ve FSH seviyeleri düşük olsa da, onların pülsatil olarak sekrete edildiğini göstermiştir.  Prepubertal hipotalamik-pitüiter-gonadal sistem hem negatif feedback kontrolü hem de γ -aminobütirik asit (GABA) ile baskılanır.  Puberte ilerledikçe LH pülslerinin ...

Hiperparatiroidi (ders sunumu)

Hazırlayan: Fatih Mehmet Kaya ÖNEMLİ NOT. Dönem 6'da intörn iken hazırladığım bu ders sunumu, akademik fikir verme amacı ile yazılmış olup, yazılanlardan sorumluluk kabul edilemez. Bu yazıyı lütfen izinsiz olarak alıp  sitenizde veya başka bir yerde kullanmayınız. Paratiroid bezi: Anatomi •     Paratiroid bezleri her biri 30-40 mg ağırlığında gelen ve gri ve sarı renkli olan bezlerdir. Her insanda tipik olarak 4 adet bulunur. •     Tiroid bezinin arka komşuluğunda üst ve alt paratiroid bezleri bulunur. •     Böylece paratiroid dokusu erişkinlerde ortalama 120-160 miligramdır. Paratiroid bezi: Embryoloji •     Paratiroid bezlerin üst çifti embryonun dördüncü brankiyal poşlarından, alt paratiroid bezleri ise timus gibi üçüncü brankiyal poştan gelişir. •     Ektopik bezlerin yerleşim yerleri sık olarak timik kalıntılar, anterior mediastende ve nadir olarak da karotis kılıfı, perikard ve far...