Kadın Hastalıkları ve Doğum stajındaki seminer sunumumun konusu sezaryen sonrası vajinal doğum olmuştur.
Hazırlayan: Fatih Mehmet Kaya, Dönem 5 öğrencisi
Kaynaklar: Çeşitli
Sezaryen sonrası gebelikte iki ana metod ile doğum planlanabilir: Sezaryen kesinin elektif tekrarı (ERCS), Sezaryen sonrası vajinal doğum (VBAC)
E.B. Cragin'in 1916'da söylediği "Bir kere sezaryen, her zaman sezaryen" sözü uzun yıllar bir diktum olarak kalmıştır.
Giriş
A.B.D.’de 2000’de ulusal hedef Tekrar sezaryeni
%3 azaltmak, VBAC oranını %35 artırmak
Fakat daha fazla VBAC yapıldıkça komplikasyonların sıklığı da
artmıştır. Maternal ve fetal ölüme neden olan uterin rüptür kadar bir obstetrik
katastrofi yok gibidir. Sezaryenden sonra vajinal doğum (SSVD-VBAC) ilkin
1923’te Schell tarafından kaydedilmiştir. (başarılı, 34 infant:23 anne)
Travay denemesi (TOLAC) başarı oranı %50-%86
arasında değişmektedir. Kararı hasta ve hekim beraberce almalı.
Ön gereklilikler
Önceki C/S için ekstensiyonsuz bir alt segment transvers insizyon
Bir önceki sezaryen endikasyonu nedeni hâlin artık olmaması
Sefalik prezantasyon
CPD olmamalı.
Daha önce uterin rüptür olmuş olmamalı
Normal travay ve doğum bekleniyorsa
Medikal ve obstetrik komplikasyonların olmaması
Hazırda kan, operatif imkanlar ve anestezinin bulunması
Hastanın riskleri anlaması ve kabul etmesi
ACOG’a göre başarı olasılığını azaltan hâller
Sabık iki sezaryen kesi
Şüpheli fetal makrozomi (>4500 gram ağırlık)
40 haftayı geçmiş gestasyon
İkiz gestasyon
Önceki aşağı vertikal veya bilinmeyen insizyon
Daha önce geçirilmiş sezaryen kesiler
Önceki sezaryen kesiler iki veya daha fazla ise VBAC için uygunluk azalmaktadır.
Royal College of Obstetricians and Gynaecologists’e göre, gebe iki komplike olmamış sezaryen geçirmiş olsa
dahi, kontrendikasyon da yoksa VBAC için uygundur.
Kontrendikasyonlar
Birden fazla sezaryen geçirmiş olmak
Önceki C/S fundal ya da alt segment vertikal insizyon ya da T-şekilli
ekstensiyon
Önceki histerotomi ya da myomektomi
Uterin rüptür
Bilinmeyen insizyon
Anormal prezantasyon
Plasenta previa
Kontrakte pelvis-disproporsiyon
Tekrar sezaryen endikasyonu olması
Hazırda kan transfüzyon materyali bulunmaması ya da hastanın reddi
Hastanın vajinal doğumu reddetmesi
Komplike gebelikler ve VBAC
Klinisyenler postterm, ikiz, makrozomik, antepartum ölü doğum veya
maternal yaşın >40 olması halinde VBAC’in güvenliliği ve etkinliği hakkında
kesinlik olmadığının farkında olmalıdırlar.
Preterm gebe kadınlar planlı preterm VBAC ile planlı term VBAC başarı
oranlarının birbirine yakın olduğu ama daha az uterin rüptür riski olduğu
hakkında bilgilendirilmelidirler.
İkiz?
İki fetusun olması başarılı bir VBAC şansını azaltmaktadır.
Ancak önde gelen fetusun sefalik prezantasyonda olması ve sezaryen için
başka bir kontrendikasyonun olmaması VBAC için uygundur.
VBAC skoru
Başvuru Bishop skoru
Yaş
Önceki sezaryen endikasyonu
Beden Kitle İndeksi (BKİ-BMI)
Önceki vajinal doğum
>16 ise başarı oranı >%85
10 ise %49
VBAC ile ERCS’nin karşılaştırmalı risk ve yararları
Başarılı bir VBAC daha az komplikasyona neden olur, bu nedenle VBAC’in
başarılı veya başarısız olma olasılığı doğum şeklini belirlemede mühim bir
noktadır. VBAC yaklaşık 1/200 (%0.5) uterin rüptür riski ile ilişkilidir. VBAC
ile bağlantılı doğum-ilişkili perinatal ölüm oldukça düşüktür ve nullipar
doğuran kadınlarınki ile karşılaştırılabilirdir. ERCS gelecekteki gebeliklerde
plasenta previa ve/veya accreta riskini ve pelvik adhezyon riskini hafifçe
artırır. ERCS 39. haftadan önce uygulandığında neonatal respiratuvar morbidite
riskini hafif artırır. Antenatal kortikosteroidlerin preoperatif uygulanması bu
riski azaltır.
VBAC başarısı?
Planlanmış VBAC’in başarı oranı %72-75 arasında değişmektedir.
Evvelki vajinal doğumlar, özellikle de evvelki VBAC, bu oranı
artırmaktadır (%85-90)
Evvelki vajinal doğum ayrıca bağımsız olarak uterin rüptür riskinin
daha az olması ile bağlantılıdır.
VBAC’in intrapartum yönetimi
Uygun ekip/ iyi ekipman, devamlı intrapartum bakım, sezaryen ve ileri
neonatal resusitasyon olanaklarının bulunması, Planlanmamış travay ve
evvelki sezaryen hikayesi halinde tecrübeli bir obstetrisyen VBAC
fizibilitesinin belirlenmesi, Epidural analjezi kontrendike değilse de travayda
ağrı tedavisine olan ihtiyacın artması uterin rüptürü düşündürmeli. Devamlı elektronik
fetal monitorizasyon, regüler uterin kontraksiyonların ortaya çıkışından
itibaren başlatılmalı.
VBAC’te travay indüksiyonu/augmentasyonu
Spontan VBAC ile karşılaştırıldığında uterin rüptür riskinde 2-3 kat
artış olur.
Tecrübeli obstetrisyen şunları göz önünde bulundurmalıdır:
Travayın
indüksiyonu kararı
İndüksiyonun
metodu kararı
Travayın
oksitosin ile augmentasyon kararı
Serivajinal
muayenenin zaman intervalleri
VBAC’e devam
etmemeyi gerektirecek seçilmiş ilerleme parametreleri
Klinisyenler amniyotomi ve Foley kateter gibi mekanik metodlar ile
travay indüksiyonunun, prostaglandinler ile olanından daha az skar rüptürü
riski taşıdığının farkında olmalı.
VBAC yönetimi
Travayın başlangıcının spontan olması idealdir.
Kadın hastaneye gelmelidir:
Travayın
başladığını düşünüyorsa
Membranlar
rüptüre olmuşsa
Vajinal kanama
varsa
Hastanede
Maternofetal
durum evalüe edilir.
IV infüzyon
Kan hazır
edilir.
Elektronik fetal
monitorizasyon
Travayda
Fetal kalp
monitorizasyonu
Uterin
kontraksiyonlar elle veya elektronik olarak sürekli değerlendirilir.
İntrauterin basınç kateteri düşünülebilir.
Maternal vital
bulgular her 15 dakikada bir kontrol edilmelidir.
Gebe terk
edilmemelidir.
Hekim travay
katını terk etmemeli.
Travay normal
olarak ilerlemeli.
Oksitosin stimülasyon için kontrendike olmasa da dikkatle
kullanılmalıdır. Prostaglandinler ile ilgili yeterli güvenlilik kanıtı yoktur.
Travay indüksiyonu endike ise amniyotomi ve Foley kateterleri (mekanik
yöntemler) tercihan uygundur.
Misoprostol servikal olgunlaştırmada kontrendikedir.
Epidural bloğun rüptür semptomlarını maskelediği kanıtlanmamıştır.
Gerekirse kullanılmalıdır.
Doğum spontan veya alçak forseps veya vakum ile olabilir. Zor vajinal
operasyonlar kontrendikedir.
Doğumdan sonra eğer o yönde bir semptom veya bulgu varsa uterin kavite
keşfedilmelidir.
Travayı bırakarak sezaryene geçiş endikasyonları
İlerlemenin
aresti
Atipik-anormal
fetal kalp paterni
Dehisans veya
rüptür şüphesi
Maternal komplikasyonlar
Uterin rüptür
Uterin dehisans
Histerektomi
Tromboemboli
Hemoraji
Transfüzyon ihtiyacı ve kan ürünü transfüzyon reaksiyonu
Viskus hasarı (bağırsak, mesane, üreter)
Endometrit
Maternal ölüm
Fetal komplikasyonlar
Term perinatal mortalite
Term doğum ilişkili perinatal ölüm
Neonatal respiratuvar morbidite
Hipoksik iskemik ensefalopati (HIE)
Gelişim geriliği
Serebral palsi
Uterin rüptür
Myometriyal duvarın integritesinin bozulmasıdır.
Katastrofik bir durum.
İnkomplet rüptür, peritonun halen intakt olduğu durumdur. Dehisans
da denir. fetal membranlar intakttır.
Komplet rüptür ise uterin içeriğin peritoneal kaviteye veya geniş
ligamente (lig. latum uteri) döküldüğü durumlardır.
Uterin rüptür ve VBAC
%0.2-%1.5 risk
Vertikal veya T-şekilli insizyonda artan risk
Maternal ölüm oranları düşük
Perinatal mortalite %0.02-%0.58
Uterin rüptür
Risk faktörleri
En sık risk faktörü evvelki sezaryen kesi skarıdır. Özellikle
gelişmiş ülkelerde başlıca risktir.
Myomektomi
Travay augmentasyonu-(oksitosin veya prostaglandinler ile)
Yüksek parite
Travma
Komplike travay
Uterin rüptür riski
VBAC için uterin rüptür riski 22-74/10000’dir.
İntrapartum ve postpartum ateş geçiren kadınların planlı VBAC
travayında uterin rüptür riskinin arttığı ile ilgili sınırlı da olsa bir kanıt
vardır.
Semptomları ve bulguları
Karın ağrısı-hassasiyet: ağrı şiddetli olmak zorunda değildir. Bir
kontraksiyonun zirvesinde aniden olabilir.
Göğüs ağrısı: diyafragma altında biriken kanın bu kası irritasyonu ile
olur
Hipovolemik şok-hipotansiyon, taşikardi, taşipne, solukluk, soğuk cilt,
anksiyete
Fetal: NST’de geç deselerasyonlar, azalmış varyabilite, taşikardi,
bradikardi
Uterin kontraksiyonlar durabilir, FKA (-) olabilir.
Uterusun dışında fetusun palpasyonu: büyük komplet rüptürlerde olur.
Fetus bu aşamada muhtemelen ölüdür.
Uterin rüptür tedavisi
Resüsitasyon
Hipovolemi
tedavisi, kan transfüzyonu
Acil laparotomi-acil sezaryen
Geniş spektrumlu antibiyotikler
Sefalosporin +
Metronidazol
Hastanın kondisyonuna göre
Rüptür onarımı
Histerektomi
Yorumlar
Yorum Gönder