Sezaryen sonrası vajinal doğum (VBAC) ve komplikasyonları

Kadın Hastalıkları ve Doğum stajındaki seminer sunumumun konusu sezaryen sonrası vajinal doğum olmuştur.

Hazırlayan: Fatih Mehmet Kaya, Dönem 5 öğrencisi

Kaynaklar: Çeşitli

Sezaryen sonrası gebelikte iki ana metod ile doğum planlanabilir: Sezaryen kesinin elektif tekrarı (ERCS), Sezaryen sonrası vajinal doğum (VBAC)

E.B. Cragin'in 1916'da söylediği "Bir kere sezaryen, her zaman sezaryen" sözü uzun yıllar bir diktum olarak kalmıştır.

Giriş

A.B.D.’de 2000’de ulusal hedef Tekrar sezaryeni %3 azaltmak, VBAC oranını %35 artırmak

Fakat daha fazla VBAC yapıldıkça komplikasyonların sıklığı da artmıştır. Maternal ve fetal ölüme neden olan uterin rüptür kadar bir obstetrik katastrofi yok gibidir. Sezaryenden sonra vajinal doğum (SSVD-VBAC) ilkin 1923’te Schell tarafından kaydedilmiştir. (başarılı, 34 infant:23 anne)

Travay denemesi (TOLAC) başarı oranı %50-%86 arasında değişmektedir. Kararı hasta ve hekim beraberce almalı.

Ön gereklilikler

Önceki C/S için ekstensiyonsuz bir alt segment transvers insizyon

Bir önceki sezaryen endikasyonu nedeni hâlin artık olmaması

Sefalik prezantasyon

CPD olmamalı.

Daha önce uterin rüptür olmuş olmamalı

Normal travay ve doğum bekleniyorsa

Medikal ve obstetrik komplikasyonların olmaması

Hazırda kan, operatif imkanlar ve anestezinin bulunması

Hastanın riskleri anlaması ve kabul etmesi

ACOG’a göre başarı olasılığını azaltan hâller

Sabık iki sezaryen kesi

Şüpheli fetal makrozomi (>4500 gram ağırlık)

40 haftayı geçmiş gestasyon

İkiz gestasyon

Önceki aşağı vertikal veya bilinmeyen insizyon

Daha önce geçirilmiş sezaryen kesiler

Önceki sezaryen kesiler iki veya daha fazla ise VBAC için uygunluk azalmaktadır.

Royal College of Obstetricians and Gynaecologists’e göre, gebe iki komplike olmamış sezaryen geçirmiş olsa dahi, kontrendikasyon da yoksa VBAC için uygundur.

Kontrendikasyonlar

Birden fazla sezaryen geçirmiş olmak

Önceki C/S fundal ya da alt segment vertikal insizyon ya da T-şekilli ekstensiyon

Önceki histerotomi ya da myomektomi

Uterin rüptür

Bilinmeyen insizyon

Anormal prezantasyon

Plasenta previa

Kontrakte pelvis-disproporsiyon

Tekrar sezaryen endikasyonu olması

Hazırda kan transfüzyon materyali bulunmaması ya da hastanın reddi

Hastanın vajinal doğumu reddetmesi

Komplike gebelikler ve VBAC

Klinisyenler postterm, ikiz, makrozomik, antepartum ölü doğum veya maternal yaşın >40 olması halinde VBAC’in güvenliliği ve etkinliği hakkında kesinlik olmadığının farkında olmalıdırlar.

Preterm gebe kadınlar planlı preterm VBAC ile planlı term VBAC başarı oranlarının birbirine yakın olduğu ama daha az uterin rüptür riski olduğu hakkında bilgilendirilmelidirler.

İkiz?

İki fetusun olması başarılı bir VBAC şansını azaltmaktadır.

Ancak önde gelen fetusun sefalik prezantasyonda olması ve sezaryen için başka bir kontrendikasyonun olmaması VBAC için uygundur.

VBAC skoru

Başvuru Bishop skoru

Yaş

Önceki sezaryen endikasyonu

Beden Kitle İndeksi (BKİ-BMI)

Önceki vajinal doğum

>16 ise başarı oranı >%85

10 ise %49

VBAC ile ERCS’nin karşılaştırmalı risk ve yararları

Başarılı bir VBAC daha az komplikasyona neden olur, bu nedenle VBAC’in başarılı veya başarısız olma olasılığı doğum şeklini belirlemede mühim bir noktadır. VBAC yaklaşık 1/200 (%0.5) uterin rüptür riski ile ilişkilidir. VBAC ile bağlantılı doğum-ilişkili perinatal ölüm oldukça düşüktür ve nullipar doğuran kadınlarınki ile karşılaştırılabilirdir. ERCS gelecekteki gebeliklerde plasenta previa ve/veya accreta riskini ve pelvik adhezyon riskini hafifçe artırır. ERCS 39. haftadan önce uygulandığında neonatal respiratuvar morbidite riskini hafif artırır. Antenatal kortikosteroidlerin preoperatif uygulanması bu riski azaltır.

VBAC başarısı?

Planlanmış VBAC’in başarı oranı %72-75 arasında değişmektedir.

Evvelki vajinal doğumlar, özellikle de evvelki VBAC, bu oranı artırmaktadır (%85-90)

Evvelki vajinal doğum ayrıca bağımsız olarak uterin rüptür riskinin daha az olması ile bağlantılıdır.

VBAC’in intrapartum yönetimi

Uygun ekip/ iyi ekipman, devamlı intrapartum bakım, sezaryen ve ileri neonatal resusitasyon olanaklarının bulunması, Planlanmamış travay ve evvelki sezaryen hikayesi halinde tecrübeli bir obstetrisyen VBAC fizibilitesinin belirlenmesi, Epidural analjezi kontrendike değilse de travayda ağrı tedavisine olan ihtiyacın artması uterin rüptürü düşündürmeli. Devamlı elektronik fetal monitorizasyon, regüler uterin kontraksiyonların ortaya çıkışından itibaren başlatılmalı.

VBAC’te travay indüksiyonu/augmentasyonu

Spontan VBAC ile karşılaştırıldığında uterin rüptür riskinde 2-3 kat artış olur.

Tecrübeli obstetrisyen şunları göz önünde bulundurmalıdır:

Travayın indüksiyonu kararı

İndüksiyonun metodu kararı

Travayın oksitosin ile augmentasyon kararı

Serivajinal muayenenin zaman intervalleri

VBAC’e devam etmemeyi gerektirecek seçilmiş ilerleme parametreleri

Klinisyenler amniyotomi ve Foley kateter gibi mekanik metodlar ile travay indüksiyonunun, prostaglandinler ile olanından daha az skar rüptürü riski taşıdığının farkında olmalı.

VBAC yönetimi

Travayın başlangıcının spontan olması idealdir.

Kadın hastaneye gelmelidir:

Travayın başladığını düşünüyorsa

Membranlar rüptüre olmuşsa

Vajinal kanama varsa

Hastanede

Maternofetal durum evalüe edilir.

IV infüzyon

Kan hazır edilir.

Elektronik fetal monitorizasyon

Travayda

Fetal kalp monitorizasyonu

Uterin kontraksiyonlar elle veya elektronik olarak sürekli değerlendirilir. İntrauterin basınç kateteri düşünülebilir.

Maternal vital bulgular her 15 dakikada bir kontrol edilmelidir.

Gebe terk edilmemelidir.

Hekim travay katını terk etmemeli.

Travay normal olarak ilerlemeli.

Oksitosin stimülasyon için kontrendike olmasa da dikkatle kullanılmalıdır. Prostaglandinler ile ilgili yeterli güvenlilik kanıtı yoktur.

Travay indüksiyonu endike ise amniyotomi ve Foley kateterleri (mekanik yöntemler) tercihan uygundur.

Misoprostol servikal olgunlaştırmada kontrendikedir.

Epidural bloğun rüptür semptomlarını maskelediği kanıtlanmamıştır. Gerekirse kullanılmalıdır.

Doğum spontan veya alçak forseps veya vakum ile olabilir. Zor vajinal operasyonlar kontrendikedir.

Doğumdan sonra eğer o yönde bir semptom veya bulgu varsa uterin kavite keşfedilmelidir.

Travayı bırakarak sezaryene geçiş endikasyonları

İlerlemenin aresti

Atipik-anormal fetal kalp paterni

Dehisans veya rüptür şüphesi

Maternal komplikasyonlar

Uterin rüptür

Uterin dehisans

Histerektomi

Tromboemboli

Hemoraji

Transfüzyon ihtiyacı ve kan ürünü transfüzyon reaksiyonu

Viskus hasarı (bağırsak, mesane, üreter)

Endometrit

Maternal ölüm

Fetal komplikasyonlar

Term perinatal mortalite

Term doğum ilişkili perinatal ölüm

Neonatal respiratuvar morbidite

Hipoksik iskemik ensefalopati (HIE)

Gelişim geriliği

Serebral palsi

Uterin rüptür

Myometriyal duvarın integritesinin bozulmasıdır.

Katastrofik bir durum.

İnkomplet rüptür, peritonun halen intakt olduğu durumdur. Dehisans da denir. fetal membranlar intakttır.

Komplet rüptür ise uterin içeriğin peritoneal kaviteye veya geniş ligamente (lig. latum uteri) döküldüğü durumlardır.

Uterin rüptür ve VBAC

%0.2-%1.5 risk

Vertikal veya T-şekilli insizyonda artan risk

Maternal ölüm oranları düşük

Perinatal mortalite %0.02-%0.58

Uterin rüptür

Risk faktörleri

En sık risk faktörü evvelki sezaryen kesi skarıdır. Özellikle gelişmiş ülkelerde başlıca risktir.

Myomektomi

Travay augmentasyonu-(oksitosin veya prostaglandinler ile)

Yüksek parite

Travma

Komplike travay

Uterin rüptür riski

VBAC için uterin rüptür riski 22-74/10000’dir.

İntrapartum ve postpartum ateş geçiren kadınların planlı VBAC travayında uterin rüptür riskinin arttığı ile ilgili sınırlı da olsa bir kanıt vardır.

Semptomları ve bulguları

Karın ağrısı-hassasiyet: ağrı şiddetli olmak zorunda değildir. Bir kontraksiyonun zirvesinde aniden olabilir.

Göğüs ağrısı: diyafragma altında biriken kanın bu kası irritasyonu ile olur

Hipovolemik şok-hipotansiyon, taşikardi, taşipne, solukluk, soğuk cilt, anksiyete

Fetal: NST’de geç deselerasyonlar, azalmış varyabilite, taşikardi, bradikardi

Uterin kontraksiyonlar durabilir, FKA (-) olabilir.

Uterusun dışında fetusun palpasyonu: büyük komplet rüptürlerde olur. Fetus bu aşamada muhtemelen ölüdür.

Uterin rüptür tedavisi

Resüsitasyon

Hipovolemi tedavisi, kan transfüzyonu

Acil laparotomi-acil sezaryen

Geniş spektrumlu antibiyotikler

Sefalosporin + Metronidazol

Hastanın kondisyonuna göre

Rüptür onarımı

Histerektomi